Adhérer à l'Association

ASSOCIATION VIVA YASUNI

Numéro d’ordre : ………………

BULLETIN D'ADHÉSION

Nom : …………………………………………………………………………………………..
Prénom : ………………………………………………………………………………………..
Adresse :…………………………………………………………………………………………
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Téléphone : .…………………………………………………………………………………….
E-mail : …………………………………………………………………………………………

Je reconnais avoir pris connaissance de l’objet associatif et des statuts, et déclare vouloir adhérer à l’association VIVA YASUNI. Je m’engage à respecter les statuts et à verser la cotisation demandée pour l’année en cours.

Montant de la cotisation - payable par chèque à l’ordre de l’Association Viva Yasuni

Collectivités locales :

• Moins de 1 000 habitants : 100 € 
• Entre 1000 et 10.000 : 200 €
• Entre 10.000 et 100 000 : 500 €
• Plus de 100.000 : 1 000 €

Réseaux associatifs nationaux : 200 €

Associations locales : 50 €

Individus : 5€


le . . / . . / . . . .

Signature de l’adhérent

Demande à retourner à :
ASSOCIATION VIVA YASUNI
Conseil Général de Meurthe-et-Moselle – Mlle Emilie Wolff
48 Esplanade Jacques Baudot
CO 900 19
54035 Nancy cedex

Vous pouvez également télécharger ce bulletin d'adhésion en cliquant ici.